雷莫芦单抗注射剂不良反应缓解策略

雷莫芦单抗（Ramucirumab）是一种靶向血管内皮生长因子受体 2（VEGFR2）的单克隆抗体注射剂，临床用于治疗晚期胃癌、非小细胞肺癌、结直肠癌等恶性肿瘤，通过抑制肿瘤血管生成发挥抗肿瘤作用。由于药物作用机制及注射给药特点，临床应用中可能出现血管相关、胃肠道、血液系统等多系统不良反应。本文将按常见不良反应、少见但需关注的不良反应、严重不良反应分类，详细阐述各反应的临床表现、缓解措施及预防建议，同时强调用药监测与特殊人群管理，为临床安全用药提供参考。

一、常见不良反应：发生率高，以对症缓解为主

常见不良反应发生率约 10%-50%，多为轻至中度（1-2 级），主要与药物对血管内皮的影响、注射刺激及免疫相关反应有关，通过及时对症处理可有效缓解，多数无需停药。

（一）注射部位反应：局部刺激最易出现

1. 临床表现

发生率约 15%-25%，多在注射过程中或注射后数小时内出现，表现为注射部位皮肤发红（直径通常 < 3cm）、轻度肿胀、刺痛或烧灼感，少数患者伴随瘙痒，一般持续 1-3 天自行消退，无严重局部感染或组织坏死报道。其发生与药物溶液对局部皮肤血管的轻微刺激、注射速度过快有关。

2. 缓解与预防措施

• 注射中优化操作：选择上臂三角肌或腹部等血供丰富、皮肤松弛部位注射，避免在同一部位反复注射（每次更换注射点，间距≥2cm）；控制注射速度（每次注射时间不少于 30 分钟，避免快速推注），注射过程中观察患者反应，若出现明显刺痛立即减慢速度。

• 注射后局部护理：注射后用无菌棉签轻压注射部位 5-10 分钟（力度适中，避免揉搓），减少药物外渗；若出现红肿、刺痛，可在注射后 4 小时用冷敷（温度 4℃左右，每次 15 分钟，每日 2 次），收缩局部血管缓解炎症；避免注射部位接触水或污染物，防止局部感染。

• 严重反应处理：若红肿范围扩大（直径 > 3cm）或伴随疼痛加剧，可能提示药物外渗，需立即停止注射，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏（每日 2 次，促进局部血液循环），避免热敷（可能加重组织水肿），通常 1 周内可恢复。

（二）高血压：血管靶向治疗典型反应

1. 临床表现

发生率约 20%-35%，是雷莫芦单抗最具特征性的不良反应，多在用药后 2-4 周出现，表现为收缩压升高（较基线升高≥30mmHg）或舒张压升高（较基线升高≥20mmHg），部分患者伴随头晕、头痛、面部潮红，少数患者出现高血压急症（收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg），可能诱发心悸、胸闷等症状。其发生机制是药物抑制 VEGFR2 后，导致血管内皮舒张功能减弱、外周血管阻力增加。

2. 缓解与预防措施

• 用药前评估：用药前需测量基线血压，高血压患者需将血压控制在 140/90mmHg 以下方可开始治疗；合并高血压的患者需告知医生正在使用的降压药（如钙通道阻滞剂、ACEI 类药物），避免药物相互作用。

• 用药中监测与干预：用药期间每周测量 2 次血压（固定时间、体位测量，如晨起坐位），若出现血压轻度升高（140-159/90-99mmHg），可通过调整生活方式缓解（如低盐饮食，每日盐摄入 < 5g；规律运动，如每日散步 30 分钟；避免情绪激动）；若血压持续≥160/100mmHg，需在医生指导下加用或调整降压药（优先选择钙通道阻滞剂，如氨氯地平 5mg 每日 1 次，避免使用影响肿瘤治疗的降压药）。

• 高血压急症处理：若出现血压骤升（≥180/110mmHg）伴随头痛剧烈、视物模糊，需立即卧床休息，舌下含服硝苯地平片（10mg）快速降压，同时拨打急救电话，避免发生脑出血、心力衰竭等严重并发症；待血压稳定后，医生可能暂停雷莫芦单抗治疗，调整降压方案，待血压控制达标后再重启治疗（剂量可能降低 25%）。

（三）乏力、疲劳：全身能量代谢影响

1. 临床表现

发生率约 30%-40%，多在用药后 1 周出现，表现为全身乏力、活动耐力下降（如日常散步 10 分钟即感疲惫）、精神萎靡，部分患者伴随睡眠增多（每日睡眠时间超过 10 小时），无明显肌肉酸痛或器官功能异常，多为轻中度，不影响日常生活。其发生与药物影响全身血管灌注、细胞能量代谢轻微紊乱有关。

2. 缓解与预防措施

• 能量管理与休息：合理安排日常活动，优先完成重要事项，避免过度劳累；每日保证 7-8 小时高质量睡眠，中午可休息 30 分钟，改善精力状态；避免熬夜、过度思考，减少精神消耗。

• 营养支持：增加优质蛋白摄入（如鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日摄入量 1.2-1.5g/kg 体重），补充维生素 B 族（如瘦肉、粗粮，或口服复合维生素 B 片，每日 1 次），改善能量代谢；避免高糖、高脂食物，防止餐后血糖波动加重疲劳。

• 适度运动：选择低强度运动（如太极拳、瑜伽、慢走），每周 3-4 次，每次 20-30 分钟，促进血液循环与新陈代谢，缓解乏力；避免剧烈运动（如跑步、游泳），防止体力过度消耗。

二、少见但需关注的不良反应：需定期监测，早期干预

少见不良反应发生率约 2%-10%，虽不如常见反应普遍，但部分可能影响器官功能，需通过定期监测早期发现，及时干预避免进展为严重反应。

（一）蛋白尿：肾脏损伤早期信号

1. 临床表现

发生率约 8%-12%，多在用药后 4-8 周出现，表现为尿常规检查中尿蛋白阳性（+ 至 +++），部分患者伴随尿微量白蛋白 / 肌酐比值（ACR）升高（>30mg/g），少数患者出现大量蛋白尿（每日尿蛋白 > 3.5g），可能伴随下肢水肿、尿量减少。其发生机制是药物损伤肾小球内皮细胞，导致肾小球滤过膜通透性增加，蛋白质漏出至尿液。

2. 缓解与预防措施

• 定期监测：用药前及用药期间每 4 周检查尿常规与尿 ACR，若出现尿蛋白阳性，需进一步检测 24 小时尿蛋白定量，评估肾脏损伤程度。

• 分级处理：若 24 小时尿蛋白 <1g，无需停药，可通过低盐饮食（减少肾脏负担）、避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）缓解，每 2 周复查一次尿蛋白；若 24 小时尿蛋白 1-3.5g，需在医生指导下服用 ACEI 类药物（如依那普利 10mg 每日 1 次）或 ARB 类药物（如缬沙坦 80mg 每日 1 次），减少尿蛋白排泄；若 24 小时尿蛋白> 3.5g，需暂停雷莫芦单抗治疗，静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症，待尿蛋白降至 < 1g 后，再评估是否重启治疗（剂量降低 50%）。

（二）腹泻：胃肠道黏膜刺激反应

1. 临床表现

发生率约 5%-8%，多在用药后 2-3 周出现，表现为大便次数增多（每日 3-5 次，多为稀便，无黏液或脓血），部分患者伴随腹痛（脐周隐痛，持续数分钟可自行缓解）、腹胀，少数患者出现水样便，可能导致脱水（表现为口干、尿量减少、头晕）。其发生与药物影响胃肠道血管灌注、肠道黏膜屏障功能轻微受损有关。

2. 缓解与预防措施

• 饮食调整：避免食用生冷、油腻、辛辣食物（如冰淇淋、油炸食品、辣椒），选择清淡易消化食物（如粥、面条、蒸蛋），少食多餐（每日 5-6 次），减轻胃肠道负担；每日补充口服补液盐（如补液盐 III，按说明书冲调），预防脱水与电解质紊乱。

• 药物干预：若每日腹泻 3-4 次，可口服蒙脱石散（3g 每日 3 次）吸附肠道水分，缓解腹泻；若腹泻超过 5 次或伴随腹痛，需在医生指导下服用洛哌丁胺（2mg 每日 3 次），抑制肠道蠕动；避免使用止泻效果过强的药物（如复方地芬诺酯），防止肠道梗阻。

• 严重反应处理：若出现腹泻伴随高热（体温≥38.5℃）、脓血便，可能提示肠道感染，需立即就医，进行大便常规与细菌培养，必要时使用抗生素（如左氧氟沙星）治疗，暂停雷莫芦单抗直至感染控制。

三、严重不良反应：发生率低，需紧急处理

严重不良反应发生率 < 2%，多为危及生命的并发症，需立即停药并紧急治疗，避免延误病情。

（一）动脉血栓栓塞：致命性血管事件

1. 临床表现

发生率约 1%-2%，包括心肌梗死、脑梗死、外周动脉栓塞，多在用药后 2-6 周出现：心肌梗死表现为胸骨后压榨性疼痛、呼吸困难、大汗淋漓；脑梗死表现为一侧肢体无力、言语不清、口角歪斜；外周动脉栓塞表现为下肢疼痛、发凉、皮肤苍白。其发生机制是药物抑制 VEGFR2 后，血管内皮修复功能减弱，易形成血栓堵塞动脉。

2. 紧急处理与预防

• 紧急治疗：一旦出现上述症状，立即停止雷莫芦单抗治疗，拨打急救电话；心肌梗死患者需嚼服阿司匹林 300mg，静脉输注硝酸甘油缓解胸痛；脑梗死患者需保持平卧，避免活动，及时进行溶栓或取栓治疗；外周动脉栓塞患者需卧床休息，避免按压患肢，防止血栓脱落。

• 高危人群预防：有动脉血栓病史（如心肌梗死、脑梗死）、糖尿病、高脂血症的患者，用药前需评估血栓风险，必要时在医生指导下服用低分子肝素（如依诺肝素 40mg 每日 1 次）预防血栓；用药期间每周监测凝血功能（INR、APTT），避免吸烟、久坐（每小时起身活动 5 分钟），减少血栓形成风险。

（二）胃肠道穿孔：罕见但致命的并发症

1. 临床表现

发生率 < 0.5%，多在用药后 4-12 周出现，表现为突发剧烈腹痛（持续性刀割样疼痛，拒按）、恶心呕吐、发热（体温≥38.5℃），部分患者出现腹肌紧张、腹部压痛反跳痛（腹膜刺激征），严重时可导致感染性休克。其发生与药物抑制胃肠道血管生成，导致胃肠道黏膜缺血、坏死，最终引发穿孔有关。

2. 紧急处理与预防

• 紧急治疗：立即停药，禁食禁水，静脉输注广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠）预防感染，同时进行腹部 CT 或 X 线检查，明确穿孔部位；尽快进行手术修补穿孔，术后给予胃肠减压、静脉营养支持，待胃肠道功能恢复后，再评估是否继续抗肿瘤治疗（通常需更换方案，避免再次使用雷莫芦单抗）。

• 高危人群预防：有胃溃疡、肠穿孔病史、胃肠道肿瘤浸润较深的患者，用药前需进行胃镜或肠镜检查，评估胃肠道黏膜情况；用药期间避免服用非甾体抗炎药（如布洛芬）、糖皮质激素（如泼尼松），减少胃肠道黏膜损伤；若出现腹痛、腹胀，及时就医排查，避免延误穿孔诊断。

（三）严重过敏反应：速发型免疫反应

1. 临床表现

发生率 < 0.3%，多在注射过程中或注射后 30 分钟内出现，表现为全身皮疹（荨麻疹，伴剧烈瘙痒）、喉头水肿（呼吸困难、声音嘶哑）、血压下降（收缩压 < 90mmHg）、意识模糊，严重时可发生过敏性休克，危及生命。其发生与患者对单克隆抗体药物过敏，引发速发型变态反应有关。

2. 紧急处理与预防

• 紧急治疗：立即停止注射，给予吸氧，肌肉注射肾上腺素（0.3-0.5mL），静脉输注地塞米松（10mg）抗过敏；若出现喉头水肿导致窒息，需立即进行气管插管或气管切开，保证呼吸道通畅；监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），直至症状完全缓解。

• 预防措施：用药前询问患者过敏史（尤其是对单克隆抗体药物、鼠源性蛋白过敏史），过敏体质患者需谨慎使用；首次注射时，在医院观察 30 分钟，无异常反应再离开；若既往使用其他单克隆抗体出现轻微过敏，可在用药前 30 分钟口服氯雷他定（10mg）预防过敏反应。

四、安全用药补充建议：降低不良反应风险的核心措施

1. 用药前充分评估：详细告知医生既往病史（如高血压、糖尿病、血栓病史、胃肠道疾病）、用药史（尤其是降压药、抗凝药、非甾体抗炎药），医生需结合患者病情评估用药风险，制定个体化治疗方案（如高血压患者调整降压药后再用药）。

2. 规范用药与监测：严格按推荐剂量与疗程用药（雷莫芦单抗需静脉输注，不可自行调整剂量或给药途径）；用药期间定期进行相关检查（如血压、尿常规、凝血功能、肝肾功能），早期发现不良反应；建立不良反应记录手册，记录反应发生时间、表现及处理方式，便于医生调整方案。

3. 患者教育与随访：向患者及家属普及常见不良反应的表现与应对方法（如高血压的监测、腹泻的饮食调整），提高自我管理能力；用药后定期随访（每周 1 次），及时反馈身体不适，避免因忽视轻微反应导致严重并发症。

4. 特殊人群管理：老年患者（≥65 岁）需加强血压、凝血功能监测，因血管弹性差、凝血功能减退，血栓与高血压风险更高；肝肾功能不全患者（Child-Pugh B/C 级或 eGFR<30mL/min）需降低剂量（通常为推荐剂量的 75%），减少药物蓄积导致的不良反应。